Инсульт: как отразить удар

   Острое нарушение мозгового кровообращения, известное многим под названием инсульт, может привести к тяжелым последствиям для здоровья и даже жизни человека. Об особенностях течения инсульта, новейших методах его лечения и возможностях профилактики нашему корреспонденту рассказывает член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, директор НИИ инсульта Российского государственного медицинского университета и вице-президент Национальной ассоциации по борьбе с инсультом Вероника Игоревна Скворцова
   - Вероника Игоревна, как известно, существуют разные виды инсульта. Чем они отличаются?
   - Действительно, выделяют 28 два состояния, изначально требу- ющие совершенно разных и часто взаимоисключающих подходов к лечению: инсульт геморрагический и инсульт ишемический. При геморрагическом инсульте, как правило, возникает разрыв сосуда с последующим кровоизлиянием в мозг. Такая сосудистая катастрофа может подстерегать человека в середине рабочего дня, в часы наибольшего напряжения, в моменты сильного волнения или же вечером, на фоне утомления.
   При ишемическом инсульте происходит закупорка сосудов головного мозга, лишающая определенную его область притока крови. В результате нейроны и другие клетки в зоне ишемии умирают. Ишемический инсульт может случиться в любое время суток, но чаще он развивается в ночные и предутренние часы.
   По мировой статистике, соотношение ишемических инсультов к геморрагическим составляет примерно 7-8 к 1. Но в России доля геморрагических инсультов выше, чем в странах Западной Европы, США, Японии.
   - То есть здесь мы впереди планеты всей...
   - Да, к сожалению, в России инсульт занимает второе место среди причин смертности населения, уступая лишь заболеваниям сердца. Замечу, что пугающие всех онкологические заболевания в этом «черном списке» находятся гораздо дальше. Причем многие из перенесших инсульт - люди трудоспособного возраста. В последнее время заметно увеличилось число заболевших среди мужчин до 45 лет.
   - А чем бывает вызван инсульт у молодых мужчин? И вообще, каковы факторы его риска?
   - Для мужчин молодого возраста опасность представляют алкоголизм и наркомания, стресс и ранняя гипертония. Но вообще причин, вызывающих сосудистую катастрофу, очень много, потому что инсульт - это не столько заболевание, сколько разнородный синдром. В его основе лежат разнообразные патологические состояния крупных и мелких сосудов, нарушения системного кровотока, текучести крови. На сегодняшний день выделяют более 10 основных механизмов развития только ишеми-ческого инсульта.
   В целом же существуют регулируемые и нерегулируемые факторы риска инсультов. Среди регулируемых один из наиболее важных - артериальная гипертония. Она диагностировалась в прошлом у 90% людей, переживших инсульт. А при ее лечении риск инсульта уменьшается наполовину.
   Второй из факторов - повышенный уровень холестерина. Бороться с ним можно с помощью здорового питания и диеты, в которой животные жиры заменяются растительными и в рацион включается много свежих фруктов, овощей, морской рыбы.
   Третий фактор риска - соль. Ее употребление просто надо сократить.
   Четвертый из регулируемых факторов - алкоголь. Злоупотребление спиртным однозначно влияет на повышение риска сосудистых заболеваний, в том числе инсульта. Под злоупотреблением подразумевается прием более 300 г чистого спирта или более 600 г каких-либо крепких напитков в неделю. При этом полбокала или бокал хорошего сухого красного вина в день не только не повышает риск инсульта, а наоборот, препятствует развитию атеросклероза, улучшает состояние сосудов.
   Пятый фактор - курение. Связь между курением и инсультом доказана.
   Шестой из факторов - гиподинамия. Человек должен испытывать физические нагрузки хотя бы 30 минут в день.
   Седьмой фактор - оральные контрацептивы. При склонности к повышенному давлению женщины, особенно после 40 лет, должны быть очень осторожны, применяя их.
   Восьмой из регулируемых факторов риска - сахарный диабет. Людям с этим заболеванием очень важно лечиться под наблюдением специалистов и соблюдать ограничения в еде.
   Дополнительно увеличивают риск возникновения инсульта хронический стресс и недостаток положительных эмоций.
   Что касается нерегулируемых факторов риска, то это прежде всего возраст. После 20 лет каждое прожитое десятилетие вдвое увеличивает вероятность сосудистой патологии мозга. Несмотря на то что, как я уже говорила, инсульт молодеет, особенно он угрожает пожилым людям.
   Второе - наследственность. Мы получаем от родителей определенный набор генов, а вместе с ним - и предрасположенность к каким-то заболеваниям. Ученые считают, что предрасположенность к сосудистым патологиям передается по наследству, хотя зависимость эта и не прямая.
   Отмечено, что степень риска развития инсульта зависит от количества имеющихся факторов: сочетание двух-трех из них резко увеличивает его опасность.
   - А каковы первые проявления инсульта? Что сразу же должно насторожить больного и его родных?
   - Первые симптомы зависят от того, какая зона мозга претерпела изменения. Если повреждена лобная доля, то возникают двигательные нарушения с противоположной стороны. Это может быть либо полный, либо частичный паралич лица, руки, ноги с противоположной стороны. При поражении теменной доли возникают чувствительные нарушения также с противоположной стороны -онемение, ощущение мурашек, иногда одеревенения половины тела. Если повреждаются речевые зоны мозга, то возникает так называемая афазия - корковое расстройство речи, при котором у больного затруднено построение правильной речи или понимание речи, обращенной к нему. При поражении зон, связанных с системами координации, могут возникать ощущения головокружения, нарушения походки и т.д. Если за- тронуты глубинные структуры мозга, очень характерны двоение в глазах, шаткость походки, головокружение, нарушения глотания или артикуляции, когда грамматически правильная речь становится невнятной.
   Наряду с очаговыми симптомами могут появляться и общемозговые - головная боль, под-ташнивание, а иногда рвота, общее ощущение нечеткости изображения, нарушение сознания, иногда - судорожные припадки.
   - Что делать, если возникли такие симптомы? Вызывать «скорую помощь»?
   - Конечно! Почти каждый, у кого внезапно возникает боль в сердце, опасается инфаркта миокарда и звонит в «скорую». А вот если появляется онемение правой щеки или руки, то поступают по-другому: потрут это место и ждут, пока «само пройдет». Но такие ощущения могут служить первыми признаками инсульта. Поэтому при появлении любого из отмеченных мною симптомов нужно незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь, как это мы делаем при инфаркте миокарда. А то даже и быстрее, потому что для мозга так называемое «терапевтическое окно» составляет всего 3-6 часов, а для миокарда -6-12 часов. Терапевтическим окном мы называем период, в течение которого можно эффективно помочь больному и не допустить, чтобы зона ишемии (нарушенного кровоснабжения) в мозге необратимо превратилась в участок некроза (нежизнеспособной ткани).
   Если эти 3-6 часов упущены, органических изменений не избежать. В этом случае врачи будут направлять свои усилия уже не на спасение поврежденной части мозга, а на то, чтобы заставить соседние здоровые участки взять ее функции на себя.
   - Вероника Игоревна, а каковы сегодняшние подходы к лечению инсульта?
   - Если раньше инсульт лечили неврологи, то сегодня эту проблему должны решать специалисты разного профиля. Первыми в работу включаются врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи, которые доставляют больного в стационар. Там его обследованием и лечением занимаются невролог, врач лучевой диагностики, врач ультразвуковой диагностики и при необходимости врач-реаниматолог. Иногда к ведению больного присоединяется рентгеноэндоваску-лярный хирург, выполняющий операции на сосудах. Максимум со вторых суток пациентом начинает заниматься мультидисцип-линарная реабилитационная бригада, включающая целую команду скоординированных между собой врачей: кинезотерапев-та (специалиста по лечебной физкультуре), эрготерапевта (он помогает человеку адаптироваться при потере каких-то функций), логопеда, нейропсихолога, клинического психолога, при необходимости - психиатра.
   Сегодня в лечении инсульта используются новейшие технологии. Если говорить об ишеми-ческом инсульте, то можно выделить три основных направления лечения. Первое - это ре-перфузия, позволяющая «открыть» закупоренный сосуд и восстановить кровоток в ишеми-зированной области мозга. Второе направление связано с применением нейропротекторов -препаратов, защищающих мозг от повреждения. И третье - это регенаторно-репаративная терапия, направленная на повышение пластичности мозга в случае, если очаг инфаркта уже сформировался.
   Среди всех этих блоков лечения наиболее радикальным в первые 3-6 часов после инсульта является реперфузионная терапия. Чтобы добиться нормального кровотока в поврежденной зоне мозга, проводят реканализа-цию закупоренного сосуда: его открывают и растворяют находящийся там тромб.
   Врачи мечтали о таких возможностях уже давно, начиная с 60-х годов прошлого века. Для растворения тромба пытались вводить определенные препараты, но они обладали грубым действием, так что растворение тромба приводило к разжижению крови и развитию тяжелых геморрагических осложнений. Тромбы растворялись, но больной умирал от кровоизлияния в мозг. И только значительно позже, уже в 80-90-х годах, появились препа- раты нового поколения, так называемые эндогенные тромболити-ки, которые позволяют растворять свежий тромб, не влияя на системные свойства крови. Но из-за узости терапевтического окна для мозга они могут применяться внутривенно лишь в первые три часа после инсульта. У внутривенного тромболизиса есть еще один недостаток: при закупорке артерий крупного и среднего калибра по окончании процедуры может наступить повторное закрытие сосуда.
   Если же с момента инсульта, в зависимости от его формы и локализации, прошло от 3 до 12 часов, надо применять другую технологию - внутриартериальный селективный тромболизис. Но это возможно только в том случае, если медицинский центр имеет круглосуточную ангиогра-фическую службу, которая способна «увидеть» пораженный сосуд мозга и находящийся в нем тромб. Тогда к месту его расположения подводят микрокатетер, через который вводят препарат, растворяющий тромб. Это опять-таки требует наличия дорогостоящего специализированного оборудования - рентген-операционной с ангиографом, а также высококвалифицированных специалистов. Эта технология имеет серьезные преимущества по времени перед внутривенным тромболизисом: ее можно применять от 3 до 6, а в некоторых случаях и до 12 часов после развития инсульта. Важно так- же, что препарат строго дозируется, действует только в месте закупорки сосуда и редко дает такое осложнение, как повторная закупорка сосуда. Поэтому метод внутриартериального селективного тромболизиса планируется внедрять во всех региональных сосудистых центрах, хотя это дорогостоящая процедура.
   Кстати, опыт нашего НИИ инсульта, впервые в стране применившего оба метода, показал: примерно половина больных, получивших такое лечение, полностью восстановились через три месяца после развития инсульта и смогли вернуться к прежней жизни и профессиональной деятельности.
   Добавлю, что существуют иные способы удаления тромбов - с помощью ультразвука, вибрации, механические. К слову, в ближайшем будущем в Россию придет новейшая разработка -специальное устройство для механической экстракции (извлечения) тромба. Сейчас многие страны Западной Европы и США проводят многоцентровое его испытание. Использование этого устройства перспективно в сложных случаях - при наличии протяженных (достигающих 10 см) и кальцинированных тромбов, которые не растворяются с помощью лекарственных препаратов. При этом микрокатетер, превращаясь в подобие штопорообраз-ной спирали, пронизывает тромб насквозь, а затем аккуратно извлекает его из сосуда.
   - А какова в сегодняшнем понимании профилактика инсультов9
   - Требуется широкая профилактика и просвещение населения на общегосударственном уровне. Людям, не переносившим ранее нарушений мозгового кровообращения, важно познакомиться с основами здорового образа жизни, отказаться от вредных привычек. Необходимо ввести запрет на курение в общественных местах, обеспечить здоровое питание населения, ограничить продажу продуктов, способных нанести вред здоровью. Не менее важно выявить людей из групп высокого риска инсульта и предложить им действенные меры защиты.
   Вторичная профилактика должна быть направлена на тех людей, которые уже перенесли инсульт. Одно из наиболее важных направлений здесь - профилактика тромбообразования, снижение повышенной вязкости крови. Другое направление профилактики - коррекция артериального давления лекарственными препаратами. Если у больного обнаружено значимое сужение сосуда, питающего мозг, следует рассматривать вопрос о проведении оперативного профилактического лечения.
   - Вероника Игоревна, расскажите, пожалуйста, нашим читателям, что планируется сделать для улучшения оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниям?
   - Наш НИИ инсульта РГМУ и Национальная ассоциация по борьбе с инсультом совместно с Российским кардиологическим научно-производственным комплексом и Минздравсоцразви-тия разработали Федеральную программу, которая стала частью национального проекта «Здоровье» на 2008-2010 годы.
   Программа направлена на то, чтобы оборудование, лекарственная помощь и услуги специалистов стали доступны большему числу людей. Для реализации проекта в каждом регионе на базе центральных районных больниц организуются межрайонные отделения для лечения больных с инсультом, обслуживающие пациентов в круглосуточном режиме. Их количество и месторасположение определяется численностью населения: на 2 млн жителей требуется всего 3-4 отделения. При этом учитываются и географические особенности региона с тем, чтобы можно было быстрее привезти пациента в стационар. Эти отделения в рамках реализации Федеральной программы будут оснащены необходимым оборудованием: томографами, аппаратами УЗИ. Поступая в такой центр, пациент минует приемное отделение, так что на постановку диагноза и выбор метода лечения уходит не более часа.
   На 3-4 первичных сосудистых отделения будет создан один региональный сосудистый центр, чтобы координировать помощь больным, вести статистические исследования и обеспечивать население высокотехнологичной лечебной и профилактической помощью (нейрохирургия, сосудистая хирургия, малоинвазив-ные эндоваскулярные операции под контролем ангиографии).
   Что касается профилактики, то для каждого первичного сосудистого отделения стационара будет закуплен ультразвуковой прибор с возможностью дуплексного сканирования сосудов шеи и внутри-мозговых сосудов. Оно позволяет оценивать структуру внутренней поверхности сосуда, выявлять атеросклеротические бляшки, анализировать их объем и структуру, выделяя те, которые могут вызвать инсульт. Таким образом, можно будет заблаговременно определять предрасположенность человека к инсульту.
   Слушая Веронику Игоревну, я ловила себя на мысли, что воспринимаю ее слова не как реальный план действий, а как прекрасную утопию. Слишком много знакомых мне людей пострадали от инсульта. И оказанная им помощь не укладывалась в «терапевтическое окно». Причем происходило это в больших городах, в том числе и в столице, где много больниц, имеющих необходимое оборудование. Что же говорить о регионах? Однако профессор Скворцо-ва говорила так убежденно, что очень захотелось поверить: может быть, действительно быстрая и эффективная помощь при инсульте станет в России повседневной реальностью?

   Валентина Ефимова